Reha, Reha-Antrag, Wunsch- und Wahlrecht

Patienteninformation zum Wahlrecht nach § 40 Abs. 2 SGB V

Der §8 im Neunten Sozialgesetzbuch (SGB IX) regelt eindeutig, dass der Rehabilitationsträger dem berechtigten Interesse des Patienten bei der Wahl einer Reha-Einrichtung entsprechen muss.

Wir stellen Ihnen hier das Patientenwahlrecht im Detail vor – dazu erhalten Sie Informationen über den gesetzlichen Anspruch, welche Voraussetzungen wichtig sind und wann sich die Frage stellt „Ambulante oder stationäre Reha“. Desweiteren informieren wir Sie, wie ein Reha-Antrag eingereicht wird, ebenso geben wir Ihnen Auskunft darüber, wie Sie bei einer Ablehnung reagieren können und welche Fristen Sie für einen Widerspruch oder für eine Klage beachten müssen.

Zur Unterstützung erhalten Sie hier als Download ein für Sie vorbereitetes Anschreiben „Ergänzung Ihres Antrags auf Durchführung einer stationären medizinischen Rehabilitationsmaßnahme“ in der Klinik St. Irmingard.

Ihr Team der Klinik St. Irmingard

Der §8 im Neunten Sozialgesetzbuch (SGB IX) regelt eindeutig, dass der Rehabilitationsträger dem berechtigten Interesse des Patienten bei der Wahl einer Reha-Einrichtung entsprechen muss. Das heißt, Sie können beantragen, in einer von Ihnen gewünschten Rehabilitationsklinik behandelt zu werden.

Wir erläutern Ihnen die Voraussetzungen dieses Patientenwahlrecht bzw. Wunsch- und Wahlrecht im Detail.

Dazu erhalten Sie Informationen zur Frage „ambulante oder stationäre Reha“.

Außerdem informieren wir Sie darüber, wie ein Reha-Antrag eingereicht wird und wie Sie bei einer Ablehnung reagieren können.

Ihr Team der Klinik St. Irmingard

Bei der Wahl Ihrer Wunschklinik müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein.

1. Ihre Wunschklinik muss nachweislich für Ihre Erkrankung geeignet sein.

2. Es muss ein Versorgungs- oder Belegungsvertrag zwischen dem Kostenträger und Ihrer Wunschklinik bestehen.
Die Kliniken der Gesundheitswelt Chiemgau AG (die Klinik St. Irmingard in Prien am Chiemsee, die Simssee Klinik in Bad Endorf sowie die Ambulanten Rehazentren Bad Endorf und Rosenheim) besitzen einen Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V.

Das bedeutet, sie werden von

• der Deutschen Rentenversicherung (DRV)
• den gesetzlichen Krankenkassen
• privaten Krankenversicherungen und Beihilfe
• sowie sonstigen Kosten- und Leistungsträgern

im Rahmen von Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen belegt.

3. Ihre Wunschklinik muss nach den geltenden Qualitätsstandards – durch Prüfung externer Gutachter – zertifiziert sein.
Die Kliniken der Gesundheitswelt Chiemgau AG wurden nach der national und international meist verbreiteten und wichtigsten Norm, der DIN EN ISO 9001 und RehaSpect, erfolgreich re-zertifiziert.

Es ist wichtig, dass Sie Ihrem Rehabilitationsantrag einen zusätzlichen Antrag für die Wahl einer Wunschklinik beifügen.

Zur Unterstützung erhalten Sie hier als Download ein für Sie vorbereitetes Anschreiben „Ergänzung Ihres Antrags auf Durchführung einer stationären medizinischen Rehabilitationsmaßnahme“ in der Klinik St. Irmingard.

Als Argumentation für Ihre Wunschklinik sollten medizinische Gründe im Vordergrund stehen.

Als medizinische Gründe gelten:

• abgestimmtes Therapieangebot auf die individuellen Bedürfnisse
• interdisziplinäre Behandlungskonzepte der Wunschklinik
• Barrierefreiheit (Gehbehinderung etc.)
• positive Beeinflussung der Erkrankung durch das vorherrschende Klima
• kürzere Wartezeiten

Kein Problem! Sie können auch nachträglich von Ihrem Wahlrecht Gebrauch machen und den Antrag bei Ihrem Kostenträger ergänzend einreichen.

Wurde Ihr Reha-Antrag bereits für eine andere Klinik bewilligt, haben Sie immer noch die Möglichkeit, einen „Antrag auf Heilstättenänderung“ bei Ihrem Kostenträger einzureichen.

Falls Sie Ihren Reha-Antrag aus Versehen bei einem falschen Kostenträger eingereicht haben, ist dieser dazu verpflichtet, Ihren Antrag innerhalb einer Frist von 14 Tagen an den zuständigen Kostenträger weiterzuleiten und Sie über diesen Vorgang zu informieren.

Grundsätzlich hat jeder Sozialversicherte ein recht auf Reha.

Laut § 4 Erstes Sozialgesetzbuch (SGB I) besteht „ein Recht auf die notwendigen Maßnahmen zur Erhaltung, zur Besserung und zur Wiederherstellung der Gesundheit und Leistungsfähigkeit sowie zur wirtschaftlichen Sicherung bei Krankheit und Minderung der Erwerbsfähigkeit.“

Reha-Maßnahmen werden von anerkannten Kostenträgern bezahlt. Welcher Kostenträger für Sie zuständig ist, richtet sich nach dem Grund für die Maßnahme. Zu den anerkannten Kostenträgern zählen:

• Agentur für Arbeit
• gesetzliche Krankenversicherungen
• gesetzliche Unfallversicherungen
• Rentenversicherung
• Versorger von Kriegsopfern
• Sozialämter
• Jugendhilfe
• Private Krankenversicherungen
• in Nordrhein-Westfalen (NRW) organisiert die Arbeitsgemeinschaft für Krebsbekämpfung (ARGE Krebs) im Auftrag der Träger der gesetzlichen Renten- und Krankenversicherung die medizinische Rehabilitation von Versicherten nach einer Krebserkrankung mit Wohnsitz in NRW.

Für eine Kostenübernahme Ihrer Reha, müssen Sie einen Antrag auf Rehabilitation stellen.

• bei Ihnen besteht ein Rehabilitationsbedarf
• Sie sind in der Lage, die Reha anzutreten und…
• es ist davon auszugehen, dass die Rehabilitation Ihren Gesundheitszustand verbessert

vereinbaren Sie mit Ihrem behandelnden Arzt ein Beratungsgespräch, um die Voraussetzungen und Möglichkeiten einer Reha-Maßnahme zu besprechen.

Der ärztliche Befundbericht ist für die Bewilligung einer Reha ausschlaggebend.

Eine Reha kann ambulant oder stationär durchgeführt werden. Gemeinsam mit Ihrem Haus- bzw. Facharzt sollten Sie die Frage klären, welche Reha-Maßnahme für Ihre Genesung besser geeignet ist. Bei der Genehmigung und Durchführung von Rehabilitationsmaßnahmen gilt in Deutschland der Grundsatz „ambulant vor stationär“. Empfiehlt Ihnen Ihr behandelnder Arzt die Durchführung einer stationären Reha oder haben Sie den konkreten Wunsch, muss der Anspruch auf eine stationäre Reha bei der Antragsstellung durch Ihren Arzt medizinisch begründet werden.

Sie können eine Reha mit oder ohne vorangegangenen stationären Krankenhausaufenthalt beantragen.

Beantragung einer AHB nach einem stationären Krankenhausaufenthalt

Eine Anschlussheilbehandlung (AHB) bzw. Anschlussrehabilitation (AR) erfolgt im Anschluss an die Behandlung in einem Akutkrankenhaus.

Bei vielen Erkrankungen oder operativen Eingriffen ist es empfehlenswert, nach der Akutbehandlung in der Klinik eine Anschlussheilbehandlung oder eine Anschlussrehabilitation in Anspruch zu nehmen. Hier kann Ihr behandelnder Arzt im Krankenhaus alle erforderlichen Schritte für eine Anschlussheilbehandlung einleiten.

Bei der Antragsstellung werden Sie durch den Sozialdienst der jeweiligen Klinik unterstützt. Bei Genehmigung durch Ihren zuständigen Kostenträger, übernimmt der Sozialdienst die Anmeldung bei Ihrer Wunschklinik und in der Regel den Transport.

Beantragung einer Reha ohne vorangegangenen stationären Krankenhausaufenthalt

Ist eine Rehabilitation aus medizinischer Sicht notwendig, erhalten Sie von Ihrem behandelnden Arzt Unterstützung bei der Suche nach der für Sie passenden Rehabilitationsmaßnahme sowie dem zuständigen Kostenträger.
Anhand der vorliegenden Diagnose und der einzelnen Befunde erstellt Ihnen Ihr Arzt einen Befundbericht, der dem Reha-Antrag beigefügt wird.

Antragsformulare bekommen Sie von den zuständigen Kostenträgern, bei den Auskunfts- und Beratungsstellen oder gemeinsamen Service-Stellen für Rehabilitation. Sie können das Antragsformular bei Ihrem Kostenträger anfordern, auf dessen Homepage downloaden oder sich bei den Service-Stellen für Rehabilitation nach dem passenden Antragsformular erkundigen.

Reichen Sie Ihren Reha-Antrag, den Wunsch- und Wahlrechtsantrag sowie den ärztlichen Befundbericht mit der Bitte um Kostenübernahme bei dem für Sie zuständigen Kostenträger ein.

Die Notwendigkeit der Rehabilitation wird durch den Kostenträger geprüft. Spätestens nach drei Wochen muss der Kostenträger eine Entscheidung über die Notwendigkeit der beantragten Reha-Maßnahme getroffen haben.

Mit einem positiven Bewilligungsbescheid wird Ihre akute Rehabilitationsbedürftigkeit durch den zuständigen Kotenträger festgestellt und damit genehmigt.

Mit dem Bescheid erhalten Sie einige wichtige Informationen für Ihre Reha

• Kontaktdaten und Adresse der vom Kostenträger ausgewählten Rehabilitationseinrichtung
• geplante Dauer der Reha
• Hinweise zu den entstehenden Kosten bei der An- und Abreise
• Regelung bzgl. Übergangsgeld und Zuzahlung
• Hinweis zum Widerrufsrecht gegen den Bescheid

Bei Bewilligung Ihrer Rehabilitationsmaßnahme in der Klinik St. Irmingard bitten wir Sie, uns zu kontaktieren, damit wir Ihren Reha-Aufenthalt gemeinsam planen können.

Wir freuen uns, Sie blad als Patienten in unseren Kliniken begrüßen zu dürfen!

Im Falle einer Ablehnung haben Sie die Möglichkeit, innerhalb von 30 Tagen schriftlich Widerspruch gegen diesen Bescheid einzulegen.

In Ihrem Bescheid finden Sie die Begründung für die Ablehnung der Reha-Maßnahme durch den Kostenträger. Nach Rücksprache mit Ihrem behandelnden Arzt haben Sie ggf. die Möglichkeit, den Ablehnungsgrund zu widersprechen und ihn zu entkräften.

Tipps und Ratschläge zur genauen Formulierung in Ihrem Widerspruchsschreiben können Sie sich bei den Sozialverbänden oder auch bei unabhängigen Patientenberatungen einholen.

Bei einer erneuten Ablehnung Ihres Reha-Antrages haben Sie die Möglichkeit, innerhalb von vier Wochen nach Erhalt des Widerspruchbescheides eine Klage beim Sozialgericht einzureichen.